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.

Nombre: Dermatitis por contacto

Tipo: Dermatitis / Eczema

Categoría:

Imagen:

Gráfico:

Información: Dermatitis de Contacto

El término de eczema o dermatitis es un término descriptivo con el que se denomina aquellas erupciones cutáneas inflamatorias, superficiales, que inicialmente son eritematosas y papulo-vesiculares con exudación y formación de costras y que en su evolución se acompañan de grados variables de engrosamiento y liquenificación cutánea. Los eczemas pueden ser de causa endógena (vgr: dermatitis atópica, dermatitis seborreica) o de causa exógena (Dermatitis de contacto irritativa y alérgica).

La dermatitis de contacto representa la respuesta inflamatoria de la piel a múltiples agentes exógenos. Existen dos subtipos de dermatitis de contacto: la dermatitis de contacto alérgica y dermatitis de contacto irritativa. La dermatitis de contacto irritativa es la causada por el daño tóxico directo a la piel y se caracteriza por que todos los individuos expuestos a la sustancia tóxica en cantidad y duración suficientes van a desarrollar la dermatitis. La dermatitis de contacto alérgica es resultado de una reacción inflamatoria de hipersensibilidad celular tipo IV (Clasificación de Gell y Coombs) mediada por linfocitos T y solo la van a desarrollar los pacientes sensibilizados al alergeno determinado con el que entren en contacto.
Cerca de un tercio de los enfermos que acuden a un dermatólogo está afecto de alguna forma de dermatitis. Las dermatitis de contacto son de gran importancia ya que provocan una gran pérdida de horas productivas por bajas profesionales. En el ámbito laboral las enfermedades cutáneas suponen un 40% de todas las enfermedades ocupacionales siendo en el 90% de los casos dermatitis de contacto. El 70-80% son dermatitis de contacto irritativas y el 20-30% son dermatitis de contacto alérgicas.
Clínica y distribución de las dermatitis de contacto irritativa y alérgica
Las lesiones de eczema pueden observarse en la fase aguda, subaguda y crónica. En la fase aguda predomina el eritema, la vesiculación y la exudación serosa con formación de costras. En la fase crónica predomina el engrosamiento cutáneo con hiperqueratosis, liquenificación y fisuración cutánea. Histológicamente la dermatitis de contacto se caracteriza por el desarrollo de espongiosis acompañada de denso infiltrado inflamatorio dérmico de predominio linfocitario con focos de exocitosis de linfocitos. En las fases de eczema subagudo y crónico la espongiosis va siendo substituida por grados variables de acantosis epidérmica e hiperqueratosis con paraqueratosis.

La clínica de las lesiones de la dermatitis de contacto irritativo y alérgico pueden presentar diferencias que se observan clínicamente. Cuando un médico se enfrenta a un paciente con un eczema o dermatitis, lo primero que ha de valorar es si se trata de una dermatitis de causa externa o interna, y si es de causa externa, ha de valorar si se trata de una dermatitis irritativa o una forma de dermatitis de contacto alérgica. Debido a que más del 70% de las dermatitis son de causa irritativa, esta es la primera causa que hay que descartar.
Dermatitis de contacto irritativa

La dermatitis de contacto irritativa es una reacción inflamatoria frente a un irritante que tiene un efecto tóxico sobre el tejido. Hay muchos tipos de irritantes: jabones, detergentes, disolventes, ácidos y alcalinos que producen daño celular si son aplicados por tiempo suficiente a una concentración suficiente. No existe proceso inmunológico y ocurre sin sensibilización previa. La dermatitis de contacto irritativas presentan una variada morfología clínica que depende de las propiedades del producto irritante y de las características de la exposición -concentración, superficie expuesta, duración de la exposición, oclusión- y de los factores individuales de respuesta a la exposición. Las dermatitis de contacto irritativa pueden desarrollarse de forma aguda y crónica. Las formas agudas se desarrollan tras el contacto con agentes que alteran de forma rápida la epidermis y adoptan clínicamente el aspecto de quemadura cutánea. Las formas crónicas se producen tras la exposición repetida a agentes irritantes suaves que tienen un efecto acumulativo hasta producir la reacción inflamatoria, en estos casos la clínica puede persistir más tiempo que el de contacto con el irritante, sin relacionarse directamente con el. Esta forma de dermatitis de contato irritativa crónica se observa con frecuencia en sujetos que realizan trabajos con humedad importante -trabajos de hostelería, educación, enfermería- o que entran en contacto con sustancias químicas suaves -detergentes, disolventes, etc-, con frecuencia se afectan las manos donde adoptan un patrón clínico semejante a la dermatitis de contacto alérgica. Los pacientes con dermatosis previa (atopia, psoriasis, etc) tienen una mayor incidencia de dermatitis de contacto irritativa. La dermatitis de contacto irritativa en su forma crónica es la causa más frecuente de dermatitis de contacto en el ámbito laboral. La dermatitis de contacto irritativa, al alterar la función protectora de la epidermis, facilita el desarrollo de una dermatitis de contacto alérgica.
Dermatitis de contacto alérgica:

Esta forma de dermatitis representa una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV. Las dermatitis de contacto alérgica (DCA) se caracterizan por el desarrollo de lesiones de eczema agudo o crónico en las zonas en que se produce el contacto de la piel con el alergeno en un individuo previamente sensibilizado. Esta es la forma más frecuente de DCA, en la que la clínica es semejante a la de la dermatitis irritativa, sin embargo existen otras formas de dermatitis de contacto alérgica menos frecuente que incluyen la dermatitis de contacto sistémica, la dermatitis de contacto aerotransportada y la dermatitis de contacto fotoalérgica.
Las dermatitis de contacto se puede presentar como un eczema agudo o crónico. Las lesiones agudas se caracterizan por vesiculación, exudación y costras. Las lesiones de eczema crónico se caracterizan por engrosamiento cutáneo, con presencia de lesiones secas y liquenificación cutánea. Clínicamente la distribución las lesiones de eczema pueden orientar hacia el diagnóstico y el reconocimiento del alergeno causante de la dermatitis. Las localizaciones más frecuentes de DAC y los agentes etiológicos responsables están resumidas en la tabla 1.
Las manos se afectan con frecuencia en las dermatitis de contacto, en las dermatitis irritativas suelen afectar tanto el dorso como las palmas de las manos. En las dermatitis alérgicas las lesiones suelen localizarse con mayor intensidad en el dorso de las manos, ya que al ser la piel más delgada se pueden absorber los antígenos con más facilidad. Las dermatitis de contacto alérgica e irritativa no pueden ser diferenciadas clínicamente con seguridad. La diferencia específica vendrá determinada por la demostración de una reacción inmunitaria retardada mediante la realización de unas pruebas epicutáneas.

Otras formas de dermatitis de contacto son:

Dermatitis de contacto alérgica inducida por vía sistémica: se observa en pacientes que han sido sensibilizados tópicamente a alergenos, que pueden desarrollar lesiones de eczema generalizado si ingieren o adquieren por vía sistémica estos alergenos.
Dermatitis de contacto alérgica aerotransportada: Consiste en el desarrollo de eczema en los cuales el alergeno ha llegado a la piel sin contacto directo sino por estar presente en el ambiente. Tiene una distribución semejante a la fotodermatitis, con preservación de los párpados superiores la región mentoniana y la región retroauricular.

Mecanismo de producción de la dermatitis de contacto alérgica

Como se ha mencionado anteriormente la dermatitis de contacto alérgica es una reacción inflamatoria mediada por linfocitos T que se desarrolla en sujetos previamente sensibilizados tras el contacto epicutáneo con diversas sustancias. En el desarrollo de una dermatitis de contacto alérgica se distinguen 2 fases, una aferente y una fase eferente (Figura 1). La fase aferente incluye los procesos que siguen al primer contacto con el antígeno y se completan cuando el sujeto se sensibiliza y es capaz de producir una reacción eferente de provocación. Toda la fase aferente requiere de 5 a 25 días, mientras que la fase eferente o de provocación requiere de 12 a 48 horas. En la dermatitis de contacto alérgica el riesgo de sensibilización depende de la susceptibilidad individual, las propiedades sensibilizantes de la sustancia y la cantidad y concentración que se aplica en la piel.

Diagnóstico

El diagnóstico de las DAC se basa en la sospecha clínica y en la realización de pruebas epicutáneas. Las pruebas epicutáneas son el mejor método para establecer que un alergeno determinado es el responsable de una dermatitis de contacto alérgica en un paciente dado. Se basan en la reproducibilidad del eczema tras la aplicación de la sustancia relacionada sobre la piel del paciente. De la realización sistemática y precisa y de su lectura correcta, se obtienen unos resultados válidos. La técnica es sencilla, pero los conocimientos para su interpretación necesitan dedicación y experiencia, existiendo grupos de dermatólogos especializados en el estudio e investigación de estas formas de dermatitis (ACDS) . El método estándar consiste en la aplicación de los alergenos disueltos en diferentes vehículos aplicados en unas cámaras metálicas conocidas como cámaras de Finn. Se utilizan estos test estándar ya que la mayoría de las dermatitis de contacto alérgica están producidas por un numero reducido de alergenos que están presentes en la batería estándar . Los test epicutáneos se aplican en la espalda durante 48 horas y se retiran tras lo cual se valoran ( a las 48 y 96 horas) según una graduación en negativo, /- (dudoso) 1, 2 ó 3 (Tabla 2).

Tabla 2
Pruebas epicutáneas: Graduación morfológica de las respuestas a las pruebas epicutáneas

1


Reacción débil: eritema, infiltración, pápulas

2 :


Reacción fuerte, edematosa o vesicular

3 :


Reacción muy intensa, que se extiende, ampollosa o ulcerativa

/-


Reacción dudosa: eritema macular

Una vez se determina que un test es positivo hay que determinar la relevancia del mismo para el paciente estudiado, es decir si el parche es positivo y explica la dermatitis de contacto presente, con una asociación temporal clara entre la exposición al alergeno y el desarrollo de la dermatitis y que la dermatitis se resuelva total o parcialmente al evitar el alergeno.
Dermatitis de contacto a alergenos específicos

Dermatitis de contacto por níquel: el níquel es uno de los elementos más frecuente y es ubicuo. Alrededor del 5% de la población está sensibilizado al níquel. (en las mujeres sube al 10%). Una de las consultas más frecuentes es la incapacidad de tolerar pendientes, relojes, botones, y diferentes elementos que contienen níquel por la aparición de lesiones de dermatitis. El diagnóstico de la dermatitis de contacto al níquel se establece por la historia clínica o por la aparición de un parche positivo a la aplicación de 5% de sulfato de níquel en la espalda.

Dermatitis de contacto por cobalto: Es el segundo alergeno en frecuencia y generalmente su presencia va asociada a la sensibilización al níquel (se encuentra presente en las sales de niquel) o al cromo (se encuentra en el cemento).

Dermatitis de Contacto por cromo: Las sales del cromo son corrosivos e irritantes potentes y pueden dar lugar a una dermatitis de contacto tanto irritativa como alérgica. El cromo se utiliza en la industria del acero, en los curtidos, fotografía y en ciertos pigmentos (tatuajes azules). Se puede observar como agente causal de dermatitis en aquellos trabajadores que entran en contacto con tintes, fotógrafos, pulimentadores, trabajadores en industrias motoras, pero especialmente en trabajadores de la construcción ya que el cromo es un contaminante que esta presente en bajas concentraciones en el cemento. La dermatitis de contacto por alergia al cemento, generalmente causada por el cromo, pero también en el cemento se encuentran otras sales tales como el níquel, y el cobalto. En ocasiones en que el contacto con el cromo se ha realizado de forma intensa (contacto no profesional) se pueden producir úlceras por cromo.

Dermatitis de contacto al mercurio: La mayor parte de sensibilizaciones al mercurio tiene su fuente en productos sanitarios o cosméticos que tienen derivados mercuriales y que se utilizan como desinfectantes y su sensibilización es especialmente frecuente entre el personal sanitario. También se observa en agricultores que utilizan pesticidas conteniendo mercurio. Una causa frecuente de dermatitis de contacto al mercurio es la utilización en amalgamas dentales y termómetros. Frecuentemente la sensibilización se produce en la infancia por la utilización de mercurocromo. La dermatitis de contacto al mercurio puede adoptar diversas formas clínicas desarrollando eczema en la zona de contacto o lesiones de liquen plano o estomatitis tras la utilización del mercurio como componente de las amalgamas dentales. Una forma de dermatitis característica es el Síndrome de Baboon, que es el resultado de la exposición sistémica al mercurio (con frecuencia por la aspiración de vapores de mercurio por un termómetro roto) en personas previamente sensibilizadas y se caracteriza por el desarollo de máculas eritematosas que afectan característicamente al periné y glúteo así como a pliegues antecubitales y poplíteos. Un compuesto mercurial de gran importancia es el tiomerosal que contiene dos sensibilizantes -el mercurio y el ácido tiosalicilico- y que se encuentra como conservante en la mayoría de vacunas.

Dermatitis de contacto por p-fenilenediamina: La p-fenilenediamina (PPD) es un derivado de la anilina que se utiliza en la fabricación de tintes capilares, si bien también se utiliza para tintar pieles y como antioxidante en las gomas negras, también puede utilizarse mezclado con el henna para la realización de tatuajes temporales. La dermatitis de contacto a los tintes capilares se caracteriza por la poca afectación del cuero cabelludo con desarrollo de lesiones alrededor del cabello, orejas y párpados. Cuando la sensibilización afecta a los peluqueros desarrollan lesiones de eczema de manos. El desarrollo de dermatitis de contacto a la PPD en los tatuajes suele aparecer a partir de las dos semanas cuando se ha producido el proceso de sensibilización.

Dermatitis de contacto por gomas: Debido al extensivo uso de productos de goma -guantes, botas, dispositivos médicos y de protección-, la dermatitis de contacto a las gomas es cada vez más frecuente. La goma o caucho es un producto natural que se obtiene a partir del árbol "Hevea Brasilensis", que para su utilización industrial ha de seguir una serie de procesos en los cuales se le añaden diversos productos químicos (Aceleradores de la vulcanización: tiuranes, tiazoles, carbamatos, tioureas, Antioxidantes: parafenilenediamina, Pigmentos, etc) que son los responsables del desarrollo de dermatitis de contacto alérgica retardada(tabla 3). El latex desarrolla más frecuentemente reacciones de hipersensibilidad tipo I, mediadas por IgE, que se conocen como Urticaria Alérgica de contacto al látex.

Urticaria de contacto alérgica al latex: Los productos de goma están constituidos por el latex natural al que se le añaden diversos productos químicos para su utilización industrial. En los últimos años se han descrito cuadros de urticaria de contacto al látex -mediados por IgE-. Estas reacciones son clínicamente importantes pudiendo suponer compromiso vital para los pacientes y epidemiológicamente importantes dado al extensivo uso de productos de látex. La prevalencia de urticaria de contacto al látex en la población general es menor de 2% pero entre el personal sanitario se sitúa entre el 6 y el 17%, además de los profesionales sanitarios existen otros grupos de riesgo que incluyen trabajadores de la industria de la goma, manipuladores de alimentos, pacientes con espina bífida, pacientes con exposiciones frecuentes mucosas a productos de látex (productos dentales, preservativos, etc).

Las fuentes de exposición al látex pueden ser cutáneas, aéreas y mucosas. La manifestación más frecuente es por la exposición cutánea a guantes de goma y consiste enun primer estadío en el desarrollo de lesiones de urticaria localizada que se desarrolla a los pocos minutos del contacto con el guante de látex. Dependiendo de factores como el tiempo de exposición, la cantidad de alergeno presente y el grado de sensibilización del paciente las lesiones pueden desaparecer o progresar hacia lesiones de urticaria generalizada, asma, angioedema y reacciones anafilácticas. Cuando la vía de contacto es aérea (aerotransportada debido al antígeno presente en el polvo de los guantes o en zonas de fabricación de neumáticos) pueden desarrollarse cuadros de rinitis, conjuntivitis y broncospasmo. Cuando la fuente de contacto es mucosa (oral, vaginal o rectal) pude desencadenarse un cuadro de anafilaxis debido a la entrada masiva de antígeno por esas vías.

Dado que los productos que contienen latex son inmumerables y que además presenta reacción cruzada con alimentos y polenes, el diagnóstico de las reacciones de urticaria al latex son de gran importancia para el enfermos ya que condicionaran muchos aspectos de su vida. Los métodos diagnósticos incluyen la historia clínica, el prick tes, y la medición de IgE específica.
Dermatitis irritativa crónica de las manos (dermatitis del ama de casa):

Es la localización más frecuente de dermatitis de contacto, es primariamente irritativa, especialmente en grupos de población en contacto con irritantes frecuentes como son las amas de casa o trabajadores en climas frios (Dermatitis del ama de casa, dermatitis irritativa invernal). Se debe a la alteración de la función de protección de la barrera cutánea por el agentes irritantes como los jabones, agua, productos de limpieza alcalinos o ácidos. Es especialmente frecuente en pacientes con hiperhidrosis y con antecedentes de dermatitis atópica. El diagnóstico de dermatitis de las manos obliga a realizar el diagnostico diferencial entre las diferentes causas de dermatitis como son la dermatitis de contacto irritativa y alérgica, la dermatitis atópica, psoriasis, dishidrosis o pomfolix, dermatofitosis y liquen plano entre otras.

Fotodermatosis

Las fotodermatosis representan un grupo heterogéneo de enfermedades cutáneas causadas o agravadas por la luz ultravioleta o luz visible. Estas dermatosis pueden clasificarse en 4 categorías que incluyen las fotodermatosis mediadas inmunológicamente, la fotosensibilidad inducida por medicaciones o productos químicos, las enfermedades por déficit de reparación del DNA y las dermatosis agravadas por la luz. La fotodermatosis más frecuente en la erupción lumínica polimorfa seguida de las dermatosis agravadas por la luz, la fotosensibilidad inducida por medicaciones, la dermatitis actínica crónica y la urticaria solar.

La erupción polimorfo lumínica (PLE) es una condición frecuente que afecta hasta un 10% de la población, generalmente afecta a mujeres a partir de los 30 años, con el desarrollo de lesiones cutáneas consistentes en pápulas eritematosas o vesículas, que afectan más frecuentemente a la "V" del escote y que aparecen unas horas o días después de la exposición solar, siendo en ocasiones necesarias varias exposiciones para desencadenar la erupción. Generalmente está desencadenada por la radiación ultravioleta A y menos frecuentemente por UVB o una combinación de ambas. La mayoría de los pacientes refieren recurrencia de las lesiones en cada época estival, especialmente desarrollado en las primeras exposiciones, produciéndose una tolerancia a la exposición solar tras un periodo variable de exposición continuada. Existe una variante que afecta a adolescentes en la cual las lesiones se localizan especialmente en los pabellones auriculares en forme de pápulas y vesículas que se conocen como erupción primaveral juvenil.

Los pacientes con lupus eritematoso tienen fotosensibilidad y el desarrollo de la mismas es criterio diagnóstico de lupus sistémico. Entre las diversas formas de lupus eritematosos cutáneo los pacientes con la variante de lupus eritematoso subagudo desarrollan fotosensibilidad con mayor frecuencia. Generalmente estos pacientes desarrollan lesiones cutáneas anulares, policiclícas o psoriasiformes tras la exposición solar.

Medicaciones responsables de fototoxicidad

Antiarritmicos


Amiodarona

Quinidina

Diuréticos


Furosemida

Tiazidas

AINES


Nabumetona

Naproxeno

Piroxicam

Fenotiazinas


Clorpromazina

Proclorperazina

Psoralenos


t-Metoxipsoralen

8-Metoxipsoralen

4,5', 8-trimetilpsoralen

Quinolonas


Ciprofloxacino

Lomefloxacino

Acido nalidixico

Esparfloxacina

Tetraciclinas


Doxiciclina

Demeclocilina

Antifúngicos triazolicos


Voriconazol

Una forma frecuente de fotosensibilidad son las reacciones fototóxicas inducidas por medicaciones tópicas o sistémicas. Generalmente adoptan el aspecto de una quemadura solar exagerada por el tiempo de exposición al que se ha estado sometido y suele afectar a pacientes que están tomando la medicación o la han tomado los días previos a la exposición solar. Las reacciones fototóxicas pueden estar desencadenadas por múltiples mediaciones siendo las más frecuentes resumidas en la tabla. Las reacciones fototóxicas ocurren en el 100% de la población si se administra suficiente cantidad de medicamento y de luz, suelen observarse en la primera exposición del medicamento o sustancia y luz, no requieren por tanto una exposición previa. Las reacciones fototóxicas representan una forma de dermatitis irritativa en que una sustancia aplicada tópicamente o administrada por vía sistémica, interacciona con la luz solar y esta exposición modifica las características de la sustancia lo que provoca que sea irritante -tóxica- produciéndose la fotodermatitis. Clínicamente las lesiones cutáneas suelen estar limitadas a las zonas expuestas a la luz, como son las orejas, la "V" del escote o el área de la nuca. Las zonas cubiertas (por ropa, objetos o pelo) están libres de lesiones en las reacciónes fototóxicas. Cuando el agente responsable es un irritante potente adquiere la imagen clínica de quemadura solar exagerada. Cuando los agentes fototóxicos son poco irritantes adquieren por lo general aspecto clínico de hiperpigmentación. Los agentes responsables de las reacciones fototóxicas pueden ser exógenos de aplicación tópica (aceite de bergamota, psoralenos, etc) o de administración sistémica.

Una forma de fototóxica importante de reconocer es la "fitofotodermatitis", esta es una reacción fototóxica generalmente debida a las fitocumarinas que se encuentran en las plantas. La historia clínica característica de estos pacientes,aparece tras 24-48 horas de estar en contacto con las plantas bien por ocio o por trabajo, inician la aparición de lesiones eritematosas, edematosas y con formación de ampollas en las zonas expuestas.
Otra forma de fotodermatitis en la dermatitis de Berloque, esta en una fototóxia que aparece en las áreas de exposición a ciertos perfumes, suele localizarse en las caras laterales del cuello y cursa con hiperpigmentación. Esta causada por el aceite de Bergamota.
Las dermatitis de contacto fotoalérgica son una forma de dermatitis de contacto causada por la presencia de una sustancia fotosensibilizante que por la acción de la luz solar se metaboliza o adquiere un estado activado que hace que se comporte como un alergeno o un hapteno y produzca una reacción alérgica en un individuo previamente sensibilizado. Las reacciones fotoalérgicas pueden ser debidas a la aplicación tópica de alergenos o tras la administración sistémica de los mismos. Clínicamente las lesiones suelen estar localizadas en áreas fotoexpuestas, pero se extienden más allá de estas zonas para afectar a zonas cubiertas.

La urticaria solar es una forma rara de urticaria física que se caracteriza por el desarrollo de habones pocos minutos después de la exposición al sol. El diagnóstico de las reacciones fototóxicas y fotoalérgicas se basa la historia clínica y el examen físico y en la realización de las pruebas de fototest y fotoparche

Las reacciones de fotosensibilidad crónicas son más raras y tienen un curso crónico sin relacionarse directamente con la exposición a la luz solar lo que frecuentemente dificulta el diagnóstico. Las reacciones de fotosensibilidad crónica incluyen dermatosis como la dermatitis actínica crónica, el prurigo actinico, la porfiria cutánea tarda, el lupus eritematoso y la dermatitis atópica exacerbada por la radiación solar. La dermatitis actinica crónica afecta frecuentemente a varones de más de 60 años desarrollando lesiones de eczema muy pruriginoso, indurado que afecta especialmente a zonas expuestas, puede tener su origen en una dermatitis fotoalérgica aguda o de causa inespecifica.(seminario de fotosensibilidad).
Tratamiento de la dermatitis de contacto

El tratamiento de las dermatitis de contacto debe llevarse a cabo desde diversos frentes, por una parte es necesario identificar los agentes irritantes y alérgicos involucrados en el desarrollo de la dermatosis y evitarlos. Además del agente causal primario con frecuencia deben evitarse otros agentes agravantes -productos que presentan reacción cruzada, productos irritantes- de la dermatosis siendo para ello útil la utilización de hojas informativas sobre los cuidados que deben seguir los pacientes. Las lesiones clínicas de la dermatitis de contacto deberán ser tratadas de forma diferente si son lesiones agudas o crónicas. Las lesiones de eczema agudo se caracteriza por vesiculación y exudación serosa. No es conveniente aplicar una pomada o crema a una erupción exudativa porque no se conservaran sobre la piel. Lo primero que hay que hacer es secar el exudado con permanganato de potasio u otras soluciones como el sulfato de cobre. Si la lesión se encuentra sobre manos o pies, deben ser bañados en un recipiente de agua tibia con permanganato de potasio diluido 1:10000 durante 10 minutos 2 veces al día una vez que el eczema se ha secado, puede utilizarse una crema o pomada de esteroides. Es frecuente que estas lesiones se encuentren impetiginizadas por lo que es aconsejable administrar antibióticos por vía sistémica. En las lesiones de eczema crónico la prioridad es eliminar el agente etiológico, irritante en las dermatitis irritativas y alergénico en las dermatitis de contacto alérgica. Para el tratamiento del eczema crónico se utilizan pomadas o ungüentos de esteroides potentes durante períodos cortos de tiempo asociados a emolientes.

Tratamiento de la dermatitis de contacto
Eczema agudo Eczema crónico
Fomentos (permanganato potásico, Sulfato de cobre) Antibióticos
Corticoides tópicos


Corticoides potentes en pomada o ungüento durante breves períodos de tiempo Antihistamínicos

http://www.uv.es/derma/CLindex/CLcontacto/CLcontacto.html

DEFINICIÓN
La dermatitis de contacto o eczema de contacto
constituye un síndrome motivado por la reacción
cutánea de una sustancia aplicada en la piel. Puede
ser una reacción eczematosa aguda o crónica y
está causada por un irritante primario o por un
mecanismo de sensiblización a un alérgeno tópico.
Es una dermatosis frecuente, afecta a ambos
sexos y a todas las razas y puede presentarse a
cualquier edad. Es la causa dermatológica más frecuente
de enfermedad profesional.
ETIOPATOGENIA
Cualquier sustancia u objeto que esté en contacto
con la piel puede ocasionar una dermatitis
de contacto. El mecanismo puede ser: A) Alérgico
por el modelo clásico de inmunidad celular (reacción
de hipersensibilidad retardada de tipo IV). Es
necesaria fase de sensibilización, fase de latencia y
de reexposición o desencadenante. El antígeno
suele ser un hapteno que una vez en la epidermis,
previa unión a una proteína, conforma un antígeno
completo que, mediante las células de Langerhans,
es presentado a los linfocitos T que proliferan
como células T efectoras y de memoria
penetrando en la circulación sanguínea. En la fase
de desencadenamiento, 48 h. después de la exposición,
los linfocitos sensibilizados reconocen a
los alergenos dando lugar a una transformación
blástica y proliferación clonal con liberación de
citocinas mediadoras de la inflamación. También
participan otras células sanguíneas. Es posible la
sensibilización por vía oral o parenteral. El fenómeno
de autoeczematización por proteínas epidérmicas
es frecuente en lesiones en piernas.
B) Irritativo que origina una inflamación de la piel
secundaria a la exposición de un agente irritante,
en concentración y tiempo suficiente o contactos
repetidos del mismo que da lugar a lesión celular
sin que existan mecanismos inmunológicos.
CLÍNICA
Similar en ambos casos. Localización variada y
siempre en relación con el agente causal. La clínica
puede ser: 1. Aguda, con eritema, edema, vesículas,
ampollas y en casos extremos necrosis.
Existe prurito quemante (Fig. 1). 2. Subaguda,
con placas eritematosas con descamación. 3. Crónica
con lesiones en placas liquenificadas y zonas
de descamación y excoriación. A veces grietas y
fisuras (Fig. 2). En casos muy intensos y de exposición
prolongada al antígeno pueden aparecer
lesiones a distancia o “ides”.
El diagnóstico se basa en la clínica, profesión y
hábitos del paciente. Las pruebas epicutáneas sirven
para diferenciar el eczema de contacto de origen
irritativo del de origen alérgico y, en este
caso, identificar el antígeno.
HISTOPATOLOGÍA
Los diferentes tipos de eczemas o dermatitis de
contacto tienen los mismos rasgos histopatológicos
y van a depender de la fase evolutiva en la que se
biopsien. Como rasgos generales evidenciaremos
espongiosis, exocitosis y en dermis superficial
infiltrado perivascular, fundamentalmente de tipo
linfocitario.
En la fase aguda hay un predominio de vesículas
e incluso ampollas intraepidérmicas motivadas
por la espongiosis y el intenso edema intra e intercelular.
La situación de estas vesículas sigue un
patrón muy ordenado pudiendo observarse tanto a
nivel vertical como horizontal (Fig. 4). Además hay
exoserosis, paraqueratosis y exocitosis de linfocitos.
En la dermis hay vasodilatación e infiltrado perivascular mononuclear de células redondas,
macrófagos y células de Langerhans. Estudios con
marcadores celulares han demostrado que predominan
los linfocitos colaboradores CD4 positivos.
También muestran positividad para Leu 8 y 9, marcadores
muy raros en la micosis fungoide. En la
fase subaguda la espongiosis, vesiculación y exocitosis
son de menor intensidad, dando paso a una
discreta acantosis y paraqueratosis. En las fases
crónicas la acantosis en mucho más marcada mos-
trando hiperqueratosis y paraqueratosis (Fig. 4).
No se observa vesiculación y el infiltrado dérmico
es más leve.
A veces podemos observar pústulas subcórneas
con exocitosis de neutrófilos y lesiones purpúricas.
Es también interesante dedicarle unas líneas a
la dermatitis de contacto linfomatoide, variante de
dermatitis alérgica de contacto que recuerda a la
micosis fungoide. La positividad para CD4 y Leu 8
y 9 son de gran utilidad.
Es muy difícil diferenciar un eczema alérgico de
un eczema irritativo. A favor del primero estaría la
presencia de mayor espongiosis y a favor del
segundo la presencia de más células balonizadas y
necróticas que motivaría mayor daño epidérmico.
De cualquier forma, en los eczemas irritativos, el
mayor o menor daño epidérmico ocasionado va a
venir dado por el agente causal.

http://www.e-dermatosis.com/pdf-zip/Derma019.pdf

Dermatitis de contacto

La dermatitis de contacto es una inflamación de la piel causada por el contacto directo con una sustancia irritante.

Ver también: Hiedra, roble y zumaque venenosos
Causas

La dermatitis de contacto es una inflamación de la piel causada por el contacto directo con una sustancia que causa una reacción alérgica o irritante (irritante o alergeno). Las reacciones pueden variar en la misma persona con el tiempo. Los antecedentes de cualquier tipo de alergias incrementan el riesgo de padecer esta afección.

La dermatitis irritante, el tipo más común de dermatitis de contacto, implica inflamación resultante del contacto con ácidos, materiales alcalinos como jabones y detergentes, disolventes u otros químicos. La reacción suele parecerse a una quemadura.

La dermatitis de contacto alérgica, el segundo tipo más común de dermatitis de contacto, es provocada por la exposición a una sustancia o material al que usted se ha vuelto muy sensible o alérgico. La reacción alérgica a menudo se demora y la erupción aparece de 24 a 48 horas después de la exposición. La inflamación de la piel varía desde una irritación leve y enrojecimiento hasta úlceras abiertas, dependiendo del tipo de irritante, la parte afectada del cuerpo y su sensibilidad.

La dermatitis por tratamiento excesivo es una forma de dermatitis de contacto que se presenta cuando el tratamiento para otro trastorno cutáneo provoca irritación.

Las alergias comunes asociadas con la dermatitis de contacto son:

Hiedra, encina y zumaque venenosos
Otras plantas
Níquel y otros metales
Medicamentos
antibióticos, especialmente los aplicados a la superficie de la piel (tópicos)
anestésicos tópicos
otros medicamentos
Caucho o látex
Cosméticos
Telas y ropa
Detergentes
Disolventes
Adhesivos
Fragancias, perfumes
Otras sustancias y químicos

La dermatitis de contacto puede involucrar una reacción a una sustancia a la que usted está expuesto o utiliza repetitivamente. Aunque puede no existir ninguna reacción inicial, el uso regular (por ejemplo, removedores de esmalte de uñas, preservativos en las soluciones para lentes de contacto o el contacto constante con metales de los aretes o el reverso metálico de los relojes de pulsera) puede causar a la larga una sensibilidad y reacción al producto.

Algunos productos causan una reacción sólo cuando están en contacto con la piel y son expuestos a la luz solar (fotosensibilidad). Entre ellos se pueden mencionar lociones para la afeitada, bloqueadores solares, ungüentos con sulfa, algunos perfumes, productos con alquitrán de hulla y aceite de la cáscara del limón dulce. Unos pocos alergenos aerotransportados, como la ambrosía y la aspersión de insecticidas, pueden causar una dermatitis de contacto.
Síntomas

Picazón (prurito) de la piel en áreas expuestas
Enrojecimiento o inflamación de la piel en el área expuesta
Sensibilidad de la piel en el área expuesta
Inflamación localizada de la piel
Calor en el área expuesta (puede ocurrir)
Erupción o lesión cutánea en el sitio de la exposición
lesiones de cualquier tipo: enrojecimiento, salpullido, pápulas (similares a granos), vesículas y bulas (ampollas)
puede implicar exudado, drenaje o formación de costras
puede volverse escamosa, en carne viva o engrosada

Pruebas y exámenes

El diagnóstico se basa principalmente en la apariencia de la piel y los antecedentes de exposición a un irritante o alergeno.

De acuerdo con la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (American Academy of Allergy, Asthmaand Immunology), "el examen con parche es el método de referencia para la identificación del alergeno de contacto". Las pruebas de alergia con parches cutáneos pueden ayudar a precisar cuál es el alergeno sospechoso que está causando la reacción.

El examen con parche se utiliza para pacientes que sufren dermatitis de contacto recurrente y crónica. Requiere tres visitas al consultorio y debe ser efectuado por un médico con experiencia detallada en los procedimientos e interpretación de los resultados. En la primera visita, se aplican pequeños parches de potenciales alergenos a la piel. Estos parches se retiran 48 horas más tarde para ver si se ha presentado una reacción. Una tercera visita aproximadamente dos días más tarde se hace para evaluar cualquier reacción tardía. Usted debe llevar consigo los materiales sospechosos, especialmente si ya los ha probado en un área pequeña de su piel y ha notado una reacción.

Se pueden utilizar otras pruebas para descartar otras causas posibles, como una biopsia de lesión de piel o cultivo de la lesión de piel (ver: cultivo de biopsia de piel o de mucosa).
Tratamiento

El tratamiento inicial incluye el lavado cuidadoso con mucha agua para retirar cualquier rastro de irritante que pueda haber quedado en la piel. Usted debe evitar exposiciones futuras a los irritantes o alergenos conocidos.

En algunos casos, el mejor tratamiento es no hacer nada en el área.

Las cremas o ungüentos para la piel pueden reducir la inflamación. Siga cuidadosamente las instrucciones cuando utilice estas cremas, porque su uso excesivo, incluso de productos de venta libre de baja concentración, puede causar una afección cutánea problemática. En casos severos, se pueden necesitar corticosteroides sistémicos para reducir la inflamación, los cuales generalmente se disminuyen de manera gradual durante aproximadamente 12 días para prevenir la recurrencia de la erupción. Además del tratamiento para la piel con corticoesteroides o en lugar de éste, el médico puede recetar tacrolimús en ungüento o pimecrolimús en crema.

Se pueden recomendar compresas húmedas y lociones suavizantes, antipruriginosas (contra la picazón) o secantes para reducir otros síntomas.
Pronóstico

La dermatitis de contacto suele desaparecer sin complicaciones al cabo de dos o tres semanas, pero puede reaparecer si no se identifica y evita la sustancia o material causal. Es posible que sea necesario un cambio de ocupación o de los hábitos laborales si el trastorno es causado por una exposición en el trabajo.
Posibles complicaciones

Se pueden presentar infecciones cutáneas bacterianas secundarias.
Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si los síntomas indican que hay una dermatitis de contacto y es severa o si no hay mejoría después del tratamiento.
Prevención

Evite el contacto con los alergenos conocidos y utilice guantes protectores u otras barreras si el contacto con sustancias es probable o inevitable. Lave minuciosamente las superficies de la piel después del contacto con sustancias. Evite el tratamiento excesivo de los trastornos cutáneos.
Nombres alternativos

Dermatitis por contacto; dermatitis alérgica
Referencias

Gober MD, DeCapite TJ, Gaspari AA. Contact dermatitis. In: Adkinson NF Jr, ed. Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2008:chap 63.

Habif TP. Contact dermatitis and patch testing. In: Habif TP, ed. Clinical Dermatology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 4.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000869.htm

http://es.wikipedia.org/wiki/Dermatitis_de_contacto

Fármacos indicados:

Clemastina
Clorfenamina
Ácido fusídico
Neomicina
Bacitracina
Gentamicina
Mupirocina
Hidrocortisona
Prednisolona
Clobetasol
Desoximetasona
Dexametasona
Diclorisona
Diflorasona
Diflucortolona
Fluocortolona
Fludroxicortida
Flumetasona
Fluocinolona
Fluocinónida
Fluocortina
Flupamesona
Fluprednideno
Halcinónida
Halometasona
Metilprednisolona Aceponato
Mometasona
Prednicarbato
Budesónida
Beclometasona
Betametasona
Nitrofural
Belzalconio cloruro
Permanganato potásico
Jabón de Azufre
Dimeticona (emoliente)
Óxido de Zinc

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