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Nombre: Simpatectomía

Comercial/Otro Nombre:Simpatectomía Torácica Endoscópica, ETS

Tipo: Cirugía

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Información: Nuestra experiencia en el tratamiento de las hiperhidrosis de los miembros superiores mediante videotoracoscopia: análisis tras las primeras 100 intervenciones

R Guijarro Jorgea; A Arnau Obrera; A Fernández Centenoa; F Regueiro Miraa; A Pérez Alonsoa; M Cañizares Carreteroa; M Granell Gilb; A Cantó Armengoda

a Servicios de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario de Valencia.
b Anestesiología. Hospital General Universitario de Valencia.

Arch Bronconeumol. 2002;38:421-6.

La simpatectomía de la cadena torácica constituye un procedimiento quirúrgico efectivo en el tratamiento de las hiperhidrosis axilopalmares. La introducción de la cirugía videotoracoscópica ha permitido realizar en los últimos años este procedimiento quirúrgico de manera poco invasiva y con buenos resultados. En este artículo describimos la técnica y nuestra casuística, con una serie de 50 pacientes, con edades comprendidas entre los 16 y los 48 años. El abordaje al principio fue unilateral en tiempos quirúrgicos sucesivos, para pasar después a efectuarlo bilateral, primero en decúbitos laterales secuenciales y luego en posición semisentada. Las complicaciones de la serie consistieron en un síndrome de Claude Bernard Horner incompleto que cedió espontáneamente a los 2 meses de la intervención; un fallo en la consecución de la simpatectomía por no localización de la cadena, lo que obligó a la reintervención temprana. Un 12% de neumotórax laminares; un 26% de hipersudaciones compensadoras, un 10% de dolor torácico por afección de los intercostales que con el tiempo cedieron y un 8% de hemorragias discretas. En todos los casos se obtuvieron excelentes resultados clínicos, con desaparición completa de la sudación tanto axilar como palmar. El grado de satisfacción de los pacientes fue calificado de 9,2/10 (puntuación obtenida en la consulta postoperatoria al año). La estancia hospitalaria media fue inferior a las 36 h.

Palabras clave: Hiperhidrosis axilar y palmar. Simpatectomía torácica bilateral. Cirugía videotoracoscópica.

Our experience in the treatment of hyperhidrosis of the upper limbs by video-assisted thoracoscopy: an analysis of our first 100 procedures


Sympathectomy of the thoracic chain is an effective surgical procedure for treating axillary and palmar hyperhidrosis. The procedure has been performed with minimal invasion and good results in recent years through the use of videothoracoscopic surgery. This paper describes the technique and our experience with a series of 50 patients between 16 and 48 years old. The earliest approach was unilateral in successive operations. The procedure was later performed bilaterally, at first with the patients in sequential lateral decubitus positions and later in semi-seated position. Complications were 1 case of incomplete Claude-Bernard-Horner syndrome that resolved spontaneously two months after surgery; 1 death when sympathectomy was performed without location of the chain, obliging rapid re-operation; laminar pneumothorax in 12% of the series; compensatory hyperhidrosis in 26%; 10% with chest pain due to intercostal involvement, resolving with time; and slight bleeding in 8%. Outcome was excellent, with complete disappearance of axillary and palmar perspiration. Patient satisfaction was 9.2/10 one year after surgery. Mean hospital stay was less than 36 h.

Keywords: Axillary hyperhidrosis, Palmar hyperhidrosis. Bilateral thoracic sympathectomy. Video-assisted thoracic surgery.


Introducción

La hiperhidrosis primaria se caracteriza por una excesiva sudación que afecta a las manos, las axilas y los pies. Su etiología está relacionada con la hiperactividad de las fibras simpáticas1 y el aumento de la respuesta específica sudomotriz2.

Es una afección que altera el comportamiento psicológico y social del individuo, dificultando de una manera importante sus relaciones interpersonales.

Estudios epidemiológicos han calculado una incidencia aproximada en la población joven entre el 0,1 al 0,3%3, comprobándose igualmente su tendencia a afectar a varios miembros de una misma familia4, algunos autores cifran esta predisposición familiar hasta en el 25% de los casos5. Es más frecuente en mujeres (1,5/1) y afecta más a las poblaciones asiática e israelí6.

Clásicamente, la simpatectomía de los segmentos D2 a D4 se realizaba mediante cirugía abierta, es decir, por incisión mediante toracotomía o vía supraclavicular, ya lograba excelentes respuestas a largo plazo7.

La introducción de la simpatectomía endoscópica desarrollada por Kux8 y los avances técnicos en los sistemas de imagen y material endoscópico han favorecido en los últimos años que esta técnica gane gran aceptación, constituyéndose en una alternativa a la cirugía convencional abierta9,10.

En este artículo hacemos una evaluación del procedimiento quirúrgico aplicado a las primeras 100 simpatectomías torácicas por hiperhidrosis en miembros superiores realizadas en nuestro servicio, valorando los resultados obtenidos a medio y largo plazo.

Material y métodos

En el período comprendido entre septiembre de 1998 y noviembre de 2001 se realizaron 100 simpatectomías torácicas por videotoracoscopia en 50 pacientes con hiperhidrosis en los miembros superiores; 47 fueron mujeres y tres, varones, con una edad media de 22 años (límites, 16-47). En 36 pacientes la hiperidrosis palmar se acompañaba de hiperhidrosis axilar y en 12 casos se asociaba con hiperhidrosis plantar.

En 4 pacientes (8%), había antecedentes familiares de algún cuadro de hiperhidrosis y en el 27% de las hiperhidrosis el tiempo de evolución de la sintomatología fue superior a 10 años.

Los diferentes problemas laborales y psicosociales originados por la sudación excesiva condujeron a la utilización previa de múltiples tratamientos, todos con efectos temporales o ineficaces por completo.

Indicaciones

La indicación principal para efectuar la intervención es la hiperhidrosis importante en miembros superiores, incoercible al tratamiento médico y previa explicación y aceptación de los riesgos que conlleva la misma.

Contraindicaciones absolutas

1. Insuficiencia cardiocirculatoria o respiratoria grave, aunque no son frecuentes en la gente joven que suele ser la que mayoritariamente acude con este problema a la consulta.

2. Antecedentes de enfermedad pleural grave (tuberculosis, pleuritis, empiema, etc.) que pudiera establecer sinequias parietoviscerales e impedirían la realización de toracoscopia.

3. Hipertiroidismo no tratado.

Contraindicaciones relativas

1. Asma.

2. Otras enfermedades parenquimatosas pulmonares que no permitieran el colapso unilateral y, por tanto, la respiración unipulmonar.

Técnica anestésica

Posición del paciente. La posición del paciente durante la simpatectomía torácica se puede realizar mediante su colocación en decúbito lateral izquierdo y derecho de forma secuencial según el hemitórax que se aborde quirúrgicamente en cada período; sin embargo, nosotros actualmente utilizamos una posición del paciente diferente, que consiste en decúbito supino semisentada, mediante la elevación de 45o de la parte superior de la mesa quirúrgica con la consiguiente elevación de abdomen-tórax-cabeza del paciente, brazos en abducción de 90o y dirigidos hacia delante a 45o con el antebrazo flexionado (fig. 1); esta posición permite ahorro de tiempo al hacer innecesario el cambio de postura del paciente ni la preparación de un nuevo campo quirúrgico, generalmente sin repercusiones hemodinámicas por disminución del retorno venoso al tratarse de pacientes sanos y jóvenes.

Monitorización. La monitorización utilizada consiste en el electrocardiograma (ECG), presión arterial por pletismografía, pulsioximetría, gases inspirados y espirados, capnografía y temperatura cutánea en ambas manos. El ECG posee especial interés puesto que se han referido arritmias graves11.

Anestesia. La simpatectomía toracoscópica bilateral es una técnica quirúrgica que requiere anestesia general y ventilación unipulmonar; casi siempre se realiza la ventilación unipulmonar mediante un tubo de doble luz izquierdo. Al final del procedimiento, se suele aspirar a través del tubo de doble luz y el pulmón es suavemente reinsuflado.

Dolor postoperatorio. Los pacientes deben recibir algún antiinflamatorio no esteroideo (AINE) hacia el final del procedimiento. La analgesia en el postoperatorio generalmente se consigue con analgésicos menores.

Técnica quirúrgica

Se distinguen cinco etapas en la técnica quirúrgica empleada en nuestra casuística, que se corresponden con la evolución de nuestra experiencia:

1. Inicialmente efectuamos la simpatectomía en un solo lado por via axilar transpleural con tres vías de entrada (los primeros 5 casos). Más adelante, a partir de las 6 semanas se realizaba el lado contralateral.

2. Posteriormente pasamos a efectuarla bilateralmente en un solo acto quirúrgico por vía axilar transpleural en decúbitos laterales secuenciales, con tres vías de entrada (los siguientes 17 casos).

3. Seguidamente la hicimos en posición semisentada, bilateralmente, con dos vías de entrada (los siguientes 15 casos).

4. Luego la hicimos en posición semisentada, bilateral con una sola vía de entrada (los siguientes 10 casos).

5. Finalmente, los últimos 3 casos los hicimos en posición semisentada con dos vías de entrada e instrumental de 2 mm (needle thoracoscopy).

Resulta interesante monitorizar la temperatura en cada mano, ya que las variaciones de la misma durante la intervención pueden orientar sobre la efectividad del procedimiento. Así, cuando la cadena simpática se corta, la temperatura de los dedos asciende alrededor de medio o un grado, cambiando antes la amplitud de la onda del pulso en el monitor.

Practicamos primero la vía de entrada basal, situándola en la prolongación del surco submamario en una altura aproximada al cuarto espacio intercostal, línea medioaxilar. Si el paciente es delgado esta primera vía de entrada se realiza como si de una minitoracotomía se tratase, es decir, bajo visión directa de la incisión de la pleura parietal y comprobación de que el pulmón no está adherido. Previamente hemos pedido al anestesista el colapso de ese pulmón mediante bloqueo del tubo de intubación selectiva y aspiración por el mismo (se consigue con este último proceder un mejor bloqueo). Una vez realizada esta herida, se coloca el trócar de 11 mm y se introduce el telescopio con la videocámara.

Ya bajo control visual, realizamos la segunda vía de entrada o apical en el segundo espacio intercostal línea axilar anterior, justo donde acaba la línea del vello axilar en posición anterior. Es importante que los trayectos de ambas vías se hagan "apuntando" a la zona en la que vamos a operar para evitar luego apalancar las costillas.

Se cambia la óptica de posición y se la coloca en el puerto apical y por el puerto basal se introducen las diferentes pinzas.

Aunque hemos practicado la simpatectomía por una sola vía de entrada, creemos que es de mucho más riesgo pues sólo tenemos accesibilidad a la zona por el canal del toracoscopio operador. Cualquier incidencia durante la intervención que obligue a hemostasia, aspiración o doble manipulación es imposible y obliga a colocar una o más vías con rapidez.

Si el colapso conseguido por el anestesista no es bueno, siempre se puede ayudar a despejar la zona con la introducción del separador retráctil endoscópico o con empuje directo con la óptica del ápex pulmonar hacia la base. Nunca hemos hecho hiperinsuflación con CO2 para conseguir mejor colapso por las complicaciones que más adelante describiremos. Antes de realizar cualquier maniobra es necesario cerciorarse de la identificación de la cadena simpática, pues cualquier electrocoagulación puede enmascarar su recorrido (figs. 2 y 3). Cuando esto está hecho, se electrocoagula la pleura parietal sobre el recorrido de la cadena y se abre la misma con la ayuda del gancho o con la pinza de biopsia, entonces se coge la cadena con pinza o gancho y se coagula en su recorrido T2 a T4. Cuando no está claro cuál es la segunda costilla, se procede a palpar el hueco supraclavicular con el toracoscopio para encontrar el trayecto duro de la primera costilla. Normalmente ésta no se ve dentro del tórax, sólo en su porción más anterior, y la primera costilla que vemos es la segunda.

La manera de destruir la cadena simpática es muy variada: resección, electrocoagulación, láser. Nosotros actualmente practicamos la simple electrocoagulación, si bien al principio realizábamos la disección obteniendo una muestra para estudio anatomopatológico con fines medicolegales.

A veces es necesario actuar antes de atacar la cadena simpática sobre algún vaso pleural menor que cruza su trayecto sobre la cadena para evitar luego herirlos durante la disección de la cadena mediante clips y/o electrocoagulación.

Tras realizar una hemostasia cuidadosa, se cierran las pequeñas heridas cutáneas, se procede a la expansión del pulmón controlándola desde la vía de acceso apical visualmente. Un drenaje rígido tipo sonda de Nelaton es introducido antes por la vía basal hacia el ápex pulmonar y éste es retirado con hiperinsuflación de los pulmones mantenida por el anestesista de los pulmones. Introducir el extremo del drenaje en una cápsula con suero fisiológico orienta sobre cuánto aire queda en la cavidad pleural y el grado de la presión subatmosférica del espacio pleural observando cuánto asciende la columna de suero sobre el nivel de la cápsula12 (fig. 4). Así, el paciente sale del quirófano sin drenajes. La piel es cerrada con sutura intradérmica reabsorbible y steristrips. Si se realiza la toracoscopia con el aparataje de 2 mm, no es necesaria la sutura y sólo se colocan steristrips.

Fig. 4. Modo de preparar un dren bajo agua operatorio para observar cuándo el grado de presión subatmosférica es el adecuado para retirarlo.

El tiempo medio de la intervención para cada lado es de aproximadamente 20 min cuando ya se ha adquirido la experiencia necesaria.

El paciente sale a una unidad de recuperación postanestésica y es controlado por un anestesista, que efectúa una radiografía con portátil para cerciorarse de la expansión completa de los pulmones. Cuando el enfermo está lo suficientemente despejado, se le envía a la sala.

El efecto de la simpatectomía resulta inmediato. Al despertar el paciente percibe las manos calientes y secas. La satisfacción del paciente es evidente y gratificadora.

Resultados

La simpatectomía soluciona la hiperhidrosis palmar y axilar en un 94-98% de los casos13. En algunos casos incluso la hiperhidrosis plantar disminuye por un mecanismo fisiológico desconocido. La rubicundez facial puede disminuir hasta en un 95%.

El tiempo de ingreso hospitalario fue de 36 h como media, excepto en el caso que requirió reintervención por fallo en la localización de la cadena simpática.

El tiempo de seguimiento de estos pacientes varió entre 1 y 38 meses, siendo la media de 12 meses.

Las complicaciones son muy raras y muchas de una importancia menor, y las principales son:

1. Síndrome de Claude Bernard Horner. Es la complicación más grave y temida. Consiste en miosis, ptosis palpebral y pérdida de la sudación en ese lado de la cara. Se debe a la lesión del ganglio estrellado por el que pasa el parasimpático ciliar, responsable de estas inervaciones. A veces es transitorio y se debe a tracción de la cadena y no a la propia lesión del ganglio, y con el tiempo revierte. Otras causas del mismo pueden ser la difusión de la corriente monopolar al ganglio estrellado o la inadecuada localización de la segunda costilla (esto último es más raro, pues como hemos expresado anteriormente, la primera costilla no se ve dentro del tórax). Nosotros tuvimos un caso de síndrome de Claude Bernard Horner incompleto (se dice del que cursa sin miosis), si bien fue muy ligero y cedió espontáneamente con el transcurso del tiempo (a los 2 meses de la intervención).

2. Fallo en conseguir la simpatectomía. Cuando por enfermedad pleuropulmonar previa y existencia de grandes adherencias apicales es imposible el acceso a la cadena simpática. Nosotros tuvimos un caso así y pudimos despegar el pulmón mediante el puerto basal y digitoclasia con un dedo introducido por una segunda vía de entrada apical. Lo peor de este hecho es que una vez el pulmón se ha despegado puede ser muy difícil la localización endoscópica de la cadena simpática, pues las electrocoagulaciones realizadas pueden enmascarar por completo el recorrido de la cadena.

Nosotros tuvimos un caso de fracaso completo (1%). La paciente se reintervino a las 48 h y se logró la sección de la cadena a través de las mismas vías de entrada. Tenemos otros dos casos (4%) de recidiva palmar relativa (se percibe una asimetría con una ligera sudación de las manos) en uno de los lados.

3. Neumotórax. Generalmente son pequeños y curan con simple reposo. En ocasiones, si es grande, puede obligar a colocar un dren. Nosotros tuvimos 6 casos (12%) con pequeños neumotórax apicales que cedieron espontáneamente con el tiempo y 2 casos de neumotórax mayores que obligaron a colocar drenaje (reabriendo una de las vías de entrada).

4. Hipersudación compensadora. Casi un cuarto de los pacientes (13 [26%]) la desarrolla, generalmente en el tronco y las ingles, y su cuantía es muy variable; generalmente con el tiempo, a los 6 a 12 meses, cesa.

5. Dolor torácico por afección de los intercostales o derivados de la posición operatoria. Un 10% de los pacientes (cinco).

6. Hemorragias discretas que obligan a electrocoagulación mantenida por lesión generalmente de la vena intercostal si la electrocoagulación de la cadena se sigue en profundidad. Ello aconteció en 4 pacientes (8%). En un caso fue necesario mantener un drenaje por sangrado de unos 300 ml en todo el curso postoperatorio durante 24 h.

Todos los pacientes estuvieron satisfechos con los resultados obtenidos de la intervención, tanto funcionales como estéticos, dándose una puntuación media al tratamiento y sus efectos de 9,2 puntos sobre 10 (puntuación obtenida en la consulta postoperatoria al año).

Discusión

Existen dos tipos de glándulas sudoríparas, las glándulas sudoríparas apocrinas y las ecrinas. Estas últimas son las encargadas de la producción de sudor y la regulación de la temperatura. Están distribuidas por toda la superficie corporal, con una densidad que puede variar entre 60-70/cm2 en la espalda a 600-700/cm2 en las palmas, plantas y axilas14.

La hiperhidrosis se caracteriza por la producción de sudor ecrino en una cantidad mayor a la necesaria para realizar el mecanismo de enfriamiento del cuerpo humano. Se acepta que la sudación normal de la piel podría estar entre 8 y 15 ? g/cm2/min, incluyendo la superficie de ambas manos.

La distribución de la hiperhidrosis es muy variada. Puede hacerlo en una sola zona o en varias a la vez, con predilección por las axilas, palmas, plantas y, en ocasiones, la cara, el cuello, la zona esternal, la espalda y la región perianal.

La hiperhidrosis palmar es la que más molesta y la que genera mayores conflictos a lo largo de la vida del individuo afectado. Además del aumento de la sudación, las manos están frías y enrojecidas, los dedos se muestran hinchados y en ocasiones se siente una sensación quemante y de parestesias cuando se suda15. En los casos muy llamativos, la sudación es tan intensa que ocasiona problemas de tipo laboral y de relación social. Este hecho hace que se rechace el acto de estrechar la mano a otras personas y haga que estos pacientes puedan parecer retraídos o poco sociables16. Fuera de la serie que presentamos tenemos también un caso de rubicundez facial sin hiperhidrosis palmar que, tratada con la técnica habitual, también cedió.

Podemos clasificar la hiperhidrosis en primaria o secundaria a otros procesos, como el hipertiroidismo, infecciones, parkinsonismo, ansiedad, menopausia o la presencia de tumores como el carcinoide o el feocromocitoma17.

En un intento por parte de los pacientes de mitigar la sudación, se aplican sustancias desodorantes y antitranspirantes, lo que ocasiona con frecuencia reacciones de tipo tóxico o alérgico18.

Todos estos tratamientos se han revelado a la larga inefectivos en su mayor parte por el dolor que a veces produce su aplicación, el elevado coste y la necesidad de repetirlos constantemente, así como por la aparición de numerosos efectos secundarios e indeseables cuando se administran por vía sistémica, lo que obliga a su suspensión o provoca el hartazgo del paciente.

Esto sitúa el tratamiento quirúrgico como necesario en los casos importantes y a él están abocados todos estos pacientes tras múltiples vicisitudes y pruebas con los tratamientos antes citados.

Las primeras simpatectomías fueron realizadas en 1890 para el tratamiento variopinto de bocio exoftálmico, epilepsia y espasticidad, ni qué decir que con pésimos resultados. Posteriormente se usaron para el remedio de procesos isquémicos coronarios, problemas vasculares periféricos, hiperhidrosis y dolor tipo causalgia con resultados más brillantes19.

La simpatectomía torácica fue descrita en el año 1920 por Kotzareff20, realizada por toracotomía. En 1951 Kux describe la primera electrocoagulación del simpático torácico por toracoscopia convencional, obteniendo buenos resultados21. Desde entonces, la manera de destruir la cadena simpática ha sido muy variada: resección, electrocoagulación, láser, etc.

Con el desarrollo tecnológico que conllevó la aparición de videocámaras de pequeño tamaño, la vía endoscópica resulta el procedimiento de elección. Gracias a ellas se consigue una perfecta visualización de la cadena simpática y la cirugía mínimamente invasiva reduce, en manos expertas, considerablemente el riesgo de complicaciones, siendo la hospitalización de corta estancia, a lo sumo de 36 h.

Se puede realizar el abordaje de ambos hemitórax en el mismo acto quirúrgico en diferentes posiciones, semisentada (la que practicamos nosotros)22 o decúbitos lateral y prono. La posición, el tamaño y el número de vías de entrada dependen de la posición del paciente y de la experiencia del cirujano y varían desde pocos milímetros23 (trócares de 2 mm, es la llamada needle thoracoscopy) a los estándares de 11 mm. Algunos realizan un abordaje periareolar24, creando un túnel subcutáneo hasta su penetración en el tórax, aproximadamente en la línea media clavicular en el segundo espacio intercostal y una segunda vía de entrada axilar.

Ya hemos descrito en el apartado de técnica quirúrgica cómo destruir o extirpar la cadena simpática, digamos también que es importante prolongar la división de la pleura parietal sobre el extremo superior de la segunda costilla en un esfuerzo de bloquear los ramos accesorios y el nervio de Kuntz (ramicomunicantes que no hacen sinapsis en el ganglio simpático).

Algunos grupos están desarrollando la técnica denominada simpatectomía endoscópica con pinzamiento25. Consiste en la interrupción de la cadena simpática utilizando clip metálicos, obteniéndose así un bloqueo en la transmisión nerviosa. Si el paciente presenta algún efecto adverso o desarrolla una hiperhidrosis compensadora muy intensa, ésta se puede corregir retirando el clip.

Con el objetivo de disminuir el porcentaje de hiperhidrosis compensadoras, algunos autores en las hiperhidrosis sólo palmares abogan por actuar sólo sobre la cadena simpática sobre la segunda costilla; en un intento por minimizarla otros26 propugnan la división de los ramicomunicantes y no de la cadena, si bien publican también la presencia de mayor número de recidivas.

Se contraindica el uso de la insuflación con carbónico para conseguir mejor colapso. Nosotros nunca la hemos realizado y en la bibliografía se recogen dos casos de edema cerebral por su uso: uno de los pacientes murió y el otro sufrió secuelas neurológicas mayores27.

Los pacientes han de ser minuciosamente informados de las posibles complicaciones derivadas del procedimiento y nunca deben minimizarse estos riesgos. La complicación más frecuente del procedimiento es la sudación compensadora después de la simpatectomía y está relacionada con el aumento de temperatura y el ejercicio. Las localizaciones más frecuentes son el tronco, el abdomen y las caras internas de los muslos. Sólo el 10% de los pacientes la refieren como desagradable28 y casi siempre ceden o al menos se alivian bastante con el transcurso del tiempo29. Por fortuna en nuestra casuística las complicaciones no han sido importantes, si bien hay grandes series como la de Gossot30, en la que describe complicaciones mayores como herida de la arteria subclavia derecha y dos quilotórax.

Los fracasos o recidivas tras simpatectomía se cifran hasta en un 5% de los pacientes31 y normalmente se deben a variaciones anatómicas más que a una posible regeneración nerviosa del sistema simpático.

En cuanto a la evolución a largo plazo, algunos autores consideran poco probable la presencia de una recidiva32, mientras otros han documentado su presencia tardía, haciendo referencia a varios factores como desencadenantes del mismo, como la sensibilización y la regeneración de ganglios accesorios33.

Conclusiones

1. La simpatectomía mediante cirugía videotoracoscópica ha demostrado ser una técnica eficaz para el tratamiento de la hiperhidrosis de miembros superiores.

2. La citada técnica puede proporcionar resultados definitivos cuando otros tratamientos conservadores fracasan.

3. La baja morbilidad que el procedimiento ocasiona permite aconsejarlo en los individuos con hiperhidrosis axilar y palmar refractarias a otros tratamientos y tras una información exhaustiva de los riesgos que podrían presentarse. No se los debe minimizar nunca, pues complicaciones mayores pueden presentarse.


http://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=40&ident=13036692

http://www.claudiosuarez.cl/Presentaciones/Simpa_videotoracos_en_hiperhidrosis_y_rubor_facial_Chile_ene08.pdf

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007291.htm

http://www.clinicadam.com/salud/5/007291.html

http://www.sympathectomy.co.uk/ETS.php



Hiperhidrosis primaria, tratamiento mediante simpatectomía por videotoracoscopía.

Rodrigo Chamorro-Castro, Bayardo Robelo-Pentzke, Elliott Garita-Jiménez, John Miranda-Chavarría, José A. Mainieri-Hidalgo, Carlos Salazar-Vargas.

Resumen

Introducción: La hiperhidrosis es una condición muy frecuente que dificulta la vida de los pacientes, ya que se sienten o son abiertamente rechazados por las otras personas con las que interactúan. La simpatectomía por toracoscopía se ha convertido en un método efectivo, seguro y asequible para el tratamiento de la hiperhidrosis primaria.

Material y métodos: Se reporta aquí la experiencia con esta técnica en 80 pacientes consecutivos, intervenidos durante un período de 24 meses.

Resultados: Los resultados obtenidos son comparables con los reportados por otros grupos, así como el grado de satisfacción con el procedimiento.

Conclusiones: La simpatectomía por toracoscopía es una intervención sencilla y efectiva para tratar la hiperhidrosis. Se debe trabajar en el perfeccionamiento de la técnica para disminuir la incidencia de la sudoración compensatoria, efecto colateral frecuente y molesto de la intervención.

Descriptores: hiperhidrosis, simpatectomía toracoscópica, sudoración compensatoria.

Key words: hyperhidrosis, thoracoscopic sympathectomy, compensatory sweating.

Recibido: 18 de abril de 2006 Aceptado: 18 de julio de 2006

La hiperhidrosis primaria es una condición caracterizada por una producción de sudor en cantidad mayor que la necesaria para regular la temperatura corporal; en algunas personas la cantidad es tan excesiva que representa un verdadero inconveniente para que desarrollen una vida social, laboral y sentimental normal1. Dado que existe una variación en cuanto a la producción de sudor en los seres humanos, es difícil establecer una definición cuantitativa exacta. La hiperhidrosis afecta principalmente las manos, las plantas de los pies y las axilas, pero lo común es que existan combinaciones de áreas, como palmo-plantar, palmo-axilar o palmo-axilo-plantar, sin embargo, hay personas que pueden tener localizaciones aisladas, como sudoración axilar excesiva o enrojecimiento o sudoración facial/craneal, solamente. El padecimiento empieza en la infancia y durante la pubertad, persistiendo, en la mayoría de los casos, toda la vida, aunque en algunos la intensidad del problema disminuye a partir de la tercera década de la vida2,3. Los pacientes sufren desde el punto de vista psicológico, ya que perciben el rechazo de otras personas causado por su contacto manual en el diario interacctuar, aunado a la falta de un tratamiento médico efectivo y al poco conocimiento de la comunidad médica de métodos invasivos modernos efectivos y ya probados4.La etiología se relaciona con la hiperactividad de las fibras simpáticas y el aumento de la respuesta periférica sudomotora4, de allí que la simpatectomía torácica se haya recomendado como tratamiento de elección desde 1920 por Kotzareff, y luego por Leriche en 19345,6.Kux describió la simpatectomía mediante la toracoscopía clásica, según refiere Blanco et al1. En Costa Rica la primera simpatectomía videotoracoscópica (SVT) fue realizada en el Hospital México en 2000; luego allí se hicieron pocas más y otras esporádicamente en clínicas privadas7.En el Hospital R.A. Calderón Guardia se ha iniciado un programa formal de tratamiento de la hiperhidrosis mediante simpatectomía por videotoracoscopía (SVT); se presenta aquí el análisis de los resultados de la intervención en este grupo de pacientes.

Material y métodos

Del 15 de diciembre de 2003 al 31 de enero de 2006 se realizaron 165 simpatectomias en 80 pacientes consecutivos para el tratamiento de hiperhidrosis primaria palmar, plantar, axilar o generalizada. Los pacientes, en su gran mayoría, eran adultos con hiperhidrosis de diferentes áreas anatómicas, de evolución crónica y que habían tratado durante su vida diversos métodos de tratamiento médico. A estos pacientes se les realizó simpatectomía de T2, T2 y T3, ó T3 y T4 con electrocauterio monopolar. A todos los enfermos se les explicó exhaustivamente su condición y el tratamiento propuesto, así como sus riesgos y posibles complicaciones. Todos firmaron el consentimiento informado y los padres o representantes legales firmaron en los casos de pacientes menores de edad. Los pacientes fueron entrevistados telefónicamente 3 meses después de la intervención y se les leyó un cuestionario que debían responder de manera directa.

La técnica quirúrgica.

Fue descrita con detalle en otra publicación; en breve es la que sigue8.El paciente yace en decúbito supino y en las palmas de las manos se le colocan sensores de temperatura para detectar los cambios antes y después de la sección ganglionar. Luego se intuba con un tubo de doble lumen. Se utilizan 1 ó 2 accesos, dependiendo de la disponibilidad de un toracoscopio en Y, si hay, se hace un solo acceso o puerto en la axila, en la línea de vello, por detrás del borde lateral del pectoral, por el cual se introducen tanto la cámara como el electrocauterio. Si no hay toracoscopio en Y se hacen 2 incisiones, 1 igual a la descrita y otra en la línea medio clavicular por debajo de la mama. Se colapsa el pulmón ipsilateral y se desplaza hacia abajo. En el ápex de la cavidad puede fácilmente verse la cadena simpática y se identifica su nivel contado las cabezas de las costillas. Se cauteriza la pleura sobre la cadena y lo mismo se hace con el o los ganglios correspondientes, según el tipo de hiperhidrosis de cada paciente. Después de la sección se produce un salto de la temperatura palmar de 1, 2 ó hasta de 3 °c. Se re-expande el pulmón y el aire de la pleura se drena con un tubo que se retira al final de la intervención, al cerrar la incisión. El paciente es observado por unas horas y es egresado una que vez que se comprueba radiológicamente la expansión pulmonar.

Resultados

Se operaron 80 pacientes con un rango de edad de 11 a 48 años y un promedio de 25 años. Un 33% por ciento (27/80) eran hombres y un 66% (53/80), mujeres (H: M, 1:2). Preoperatoriamente, el 47,5% (38/80) de los pacientes tenía sudoración palmo-plantar; el 20% (16/80), palmo-axilo-plantar; el 12,5% (10/80), sudoración palmo-axilar; el 10% (8/80), sudoración generalizada; el 3,75% (3/80), sudoración palmar, 3,75% (3/80), sudoración facial y 2,5% (2/80) solo axilar. Setenta pacientes se operaron con internamiento corto y 10 ambulatoriamente. En 2 casos se tuvo que realizar una minitoracotomía unilateral para completar la intervención, por mala visibilidad toracoscópica o por adherencias pulmonares a la pleura parietal en el área de descenso de la cadena simpática. En 74 (92.5%) individuos la sudoración palmar desapareció. En 6 (7.5%) pacientes hubo persistencia unilateral, 2 personas no desearon reoperarse, 3 fueron reoperadas una vez y 1 una fue intervenida unilateralmente 2 veces más, hasta que su sintomatología desapareció.

Dos de los primeros 15 pacientes hicieron un síndrome de Horner unilateral postoperatorio, 1 de los cuales desapareció espontáneamente a los 2 y medio meses. Una paciente hizo causalgia en miembro superior izquierdo. Hubo 2 casos de neumotórax bilateral y 4 de neumotórax unilateral que requirieron sello de agua. El 92,5% (74/80) de los pacientes presentó sudoración compensatoria, siendo de grado menor en el 63.4% (45/71); en el 33.8% (24/71), molesta, y deshabilitante en el 2,8% (2/71) de los pacientes. El porcentaje de satisfacción del procedimiento fue del 88,75% (71/80). No hubo mortalidad quirúrgica ni morbilidad significativa.

Discusión

El ser humano puede mantener una temperatura propia independiente de la ambiental, y para ello tiene un metabolismo y mecanismos termorreguladores dentro de los cuales está la sudoración2. Normalmente puede excretarse, en personas de alto rendimiento, hasta alrededor de unos 600 ml/hr2, sin embargo, los pacientes con hiperhidrosis producen una cantidad exagerada o desacorde con su grado de actividad, característicamente usan un pañito de manos para estarse secando. La hiperhidrosis puede aparecer desde la infancia y en la mayoría de las veces en la adolescencia, coincidiendo precisamente con períodos vulnerables del desarrollo, lo que convierte esta condición en un severo problema, ya que es frecuente que los pacientes se sientan rechazados, sean temerosos de interactuar y ocasionalmente, hasta tengan ideas suicidas. Si bien es cierto existen diferentes modalidades médicas para tratar esta condición, como administración de toxina botulínica, aplicación local de preparados dermatológicos varios, iontoforesis, etc8, ninguna tiene un efecto duradero; la simpatectomía torácica sí tiene un efecto permanente y fue recomendada desde el principio del siglo pasado, apareciendo después la ablación por diferentes abordajes5,6, sin embargo, se reporta que durante los últimos 25 años se han publicado más de 200 artículos en la bibliografía en inglés sobre SVT, lo que convierte esta modalidad en el método de elección para el tratamiento definitivo de la hiperhidrosis9.Las características demográficas del grupo aquí presentado se asemejan a las de otras series publicadas de pacientes con esta condición: es el doble más frecuente en mujeres y la edad promedio es alrededor de 25 años1,4,10. La mayoría de los autores, en sus publicaciones, al reportar el área afectada dan más importancia a la hiperhidrosis palmar, pero lo común es que un individuo sufra hiperhidrosis en varios lugares simultáneamente. Algunas de nuestras pacientes, además de hiperhidrosis palmar, se quejaban de no poder usar sandalias por el exceso de sudoración en los pies, o de no poder hacer presentaciones por la rubicundez o sudoración facial extrema. El área afectada es la que indica el nivel de ablación que debe realizarse. Las distribuciones y orden de hiperhidrosis que se observan en este grupo de individuos son: palmo- plantar>palmo-axilo-plantar>palmo-axilar> generalizada>palmar pura>facial pura. El porcentaje de satisfacción de los pacientes tratados en esta serie fue del 88,75% (71/80).

La sudoración compensatoria es la producción excesiva de sudor en otras áreas anatómicas, que ocurre después de la simpatectomía. Este fenómeno ocurre en áreas no desnervadas y a través de ellas se elimina todo el líquido de sudoración que el cuerpo debiera excretar y que ya no puede eliminar a través de los miembros afectados por el efecto terapéutico de la simpatectomía3,9,11. La sudoración compensatoria ocurre en un porcentaje considerable de los individuos operados, y su incidencia varía desde un 1% hasta un 90%; el reporte depende del grado de tolerancia del individuo o del interrogador. El porcentaje encontrado en este grupo de pacientes (92%), calza con el indicado en la bibliografía1,2. Sin embargo, se debe resaltar que solo 2 personas de todo el grupo presentaron sudoración compensatoria deshabilitante y preferirían no haberse operado. A pesar de ello, el paciente debe ser informado claramente acerca del riesgo de sudoración compensatoria y se debe de trabajar en técnicas que la disminuyan, dado que en algunos casos puede ser deshabilitante.

Ciertos grupos quirúrgicos buscan refinamientos técnicos y anatómicos para, de manera más selectiva, desnervar solo el área problemática de cada paciente, pero los resultados aun no están a la vista 11,12.

En resumen, la SVT es un método sencillo y efectivo para tratar la hiperhidrosis y los cirujanos con entrenamiento en estas técnicas pueden fácilmente ayudar a gran número de individuos.

http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S0001-60022006000400009&script=sci_arttext

http://www.oocities.org/es/hiperhidrosis2000/tipos_operaciones.htm

http://www.cirugiadetorax.com/v9/index.php?option=com_content&view=article&id=19&Itemid=111

Simpatectomía


La simpatectomía es una operación que se realiza bajo anestesia general y que resecciona (corta) algunos de los ganglios de la cadena del sistema simpático, ubicada al interior del tórax, en paralelo a la columna vertebral, para dar solución a la hiperhidrosis o sudoración excesiva de cara, manos y axilas.

Para ello se utilizan dos canales de trabajo axilares de menos de un centímetro cada uno. Por uno de ellos se introduce una cámara de vídeo y, por el otro, el bisturí ultrasónico que quemará los ganglios T2, T3 y T4, responsables de la hiperhidrosis o sudoración excesiva de la cara, manos o axilas. El procedimiento dura menos de una hora y es bilateral. A las 48 horas se puede hacer vida normal, aunque los ejercicios del tren superior no son recomendables por algunas semanas para evitar los dolores del tipo desgarro muscular.

Algunas de sus complicaciones son el Síndrome de Horner (caída parcial y transitoria de uno de los párpados) y la sudoración compensatoria en la espalda, abdomen o piernas (detrás de las rodillas o entre los muslos), por la necesidad del cuerpo de termorregularse cuando hace calor, se hacen ejercicios o se tiene fiebre.

Esta sudoración compensatoria es severa sólo en un 1% de los pacientes, y corresponde a personas que miden menos de 1,50 metro de estatura, están excedidas de peso, son muy musculosas, o fueron sometidas a una simpatectomía T2 (utilizada para la hiperhidrosis de la cara o el rubor facial patológico) o a una simpatectomía "larga" de T2, T3 y T4 para la hiperhidrosis de la cara, manos y axilas.

La simpatectomía debe ser realizada por un cirujano de tórax, ya que su especialidad permite reducir los riesgos inherentes a cualquier operación.

Según estudios de la Asociación Iberoamericana de Cirugía Torácica, los pacientes operados antes del año 2000 son los que más han quedado disconformes por la técnica que se utilizaba entonces, la que ha sido modificada hasta lograr, en la actualidad, un porcentaje de satisfacción que supera el 90%. Otro motivo de disconformidad es que esos pacientes fueron mal evaluados, esto es, no eran candidatos adecuados para realizarse una simpatectomía.

Esta cirugía se practica de manera ambulatoria es decir el paciente se va el mismo día para su casa sin quedarse hospitalizado, y se alcanza un 99 % de efectividad para aliviar totalmente la sudoración profusa en las palmas de las manos , más de un 90 % para el sudoración facial y más de un 80% para sudoración axilar; el resultado es inmediato y definitivo.

http://es.wikipedia.org/wiki/Simpatectomía

http://www.giiaa.com/noticias/salud/5231-ultimo-tratamiento-para-la-sudoracion-excesiva.html


¿Cómo se trata la hiperhidrosis focal severa?

La hiperhidrosis palmo-axilar o sudoración patológica de las palmas de las manos y de las axilas ha recibido muy diferentes tratamientos a lo largo de los últimos cien años. Sin embargo, esos tratamientos médicos conservadores raramente pueden controlar el problema de una forma realmente efectiva y continuada, algo que saben muy bien las personas que sufren esta patología.

El tratamiento quirúrgico consiste en la simpatectomía torácica superior selectiva, es decir, la destrucción de los ganglios simpáticos que controlan la sudoración de las manos. Se realiza por vía endoscópica, lo que ha permitido reducir la agresividad quirúrgica y facilitar el tratamiento en personas por lo demás normales.

Hoy es aplicable para los casos más graves (uno de cada cuatro afectados), y los resultados son altamente satisfactorios, por lo definitivo del tratamiento.
¿Cómo se lleva a cabo la intervención?

El procedimiento de elección es la endoscopia video-asistida (videotoracoscopia), variando entre los diferentes cirujanos el número de incisiones torácicas de una a tres.

En el caso de la técnica uniportal se realiza a través de una pequeña incisión en cada axila (2 cm), por la que se introduce un fino endoscopio (lente de 6 mm de diámetro), conectado a una cámara de vídeo. El endoscopio es dirigido hacia la cabeza de la segunda y tercera costillas, junto a la zona anterior y lateral de la columna torácica, por donde discurre verticalmente la cadena simpática. Una vez localizados los ganglios del sistema nervioso simpático a tratar, éstos son coagulados y cortados con electrodos. En pacientes con hiperhidrosis palmar, que es la indicación más frecuente, suele llevarse a cabo una lesión del 2º ganglio simpático torácico (T2), que puede extenderse hasta los ganglios T3 y T4, aunque la mayoría de los autores coinciden en que no es necesario, salvo hiperhidrosis axilar asociada, ya que podría incrementar la tasa y el grado de hiperhidrosis compensatoria y la sequedad de las manos. Tras retirar el endoscopio, el pulmón es reexpandido y se repite el procedimiento en el otro lado. Una vez lesionado el sistema simpático torácico alto se observa una elevación de la temperatura cutánea palmar, que varía según la temperatura basal en ese momento, siendo habitualmente de 1-3 ºC.

A las 24 horas de la intervención se realiza una radiografía de tórax y si está bien recibe el alta hospitalaria.
¿Cuáles son los resultados?

Las complicaciones intraoperatorias son muy raras, y los resultados muy favorables inmediatamente después de la intervención.

La técnica tiene una tasa de éxito del 98-100%, y cuando la sudoración excesiva no se corrige del todo, suele ser por haber quedado algunas fibras sin destruir, a veces procedentes de otro ganglio. Se han descrito recidivas (reaparición de la sudoración) aproximadamente en el 2% de los pacientes, aunque los que tienen buen resultado al año de la cirugía es muy raro que recaigan. Además, los que recidivan pueden ser operados de nuevo.

Estudios preliminares muestran que algunas fobias sociales pueden beneficiarse de la interrupción simpática endoscópica, al reducir la sudoración palmar y facial, el enrojecimiento facial y el temblor, por lo que podría ser un tratamiento de elección en fobias sociales generalizadas que no se han beneficiado de un tratamiento adecuado con medicación o psicoterapia.
¿Cuáles son las complicaciones?

Los efectos secundarios y complicaciones que podrían surgir son los siguientes:

Hiperhidrosis compensatoria. Es el efecto secundario más común, de forma que la mayor parte de los pacientes (45-98.6%) sometidos a simpatectomía por hiperhidrosis presentan algún grado de incremento de la sudoración en las siguientes semanas o meses. Habitualmente aparece con el calor o el ejercicio sobre tórax, abdomen y muslos. En general, es bien tolerada y transitoria, cediendo en los siguientes 3-6 meses.
Cuando el incremento de la sudoración es de mayor intensidad, resultando molesta al sujeto, se denomina hiperhidrosis compensatoria patológica (7,5% de casos), que es más frecuente en sujetos con la variante familiar, en los cuales además la hipersudoración preoperatoria suele ser más extensa. Cuando resulta problemática para el individuo puede tratarse con compuestos de hidróxido de aluminio, oxibutinina o glicopirrolato, e incluso con toxina botulínica.
Dolor postoperatorio. Suele deberse a irritación pleural por el aire o el propio procedimiento. Se trata con analgésicos. Tras la cirugía algunos pacientes desarrollan clínica de neuralgia intercostal, consistente en dolor quemante e hipersensibilidad cutánea a nivel de axila, cara medial de miembro superior, pared torácica superior y mama. Aunque suele ser autolimitada, puede persistir varios meses, siendo útil habitualmente medicaciones antineuríticas (carbamazepina, baclofén, gabapentina, amitriptilina).
Síndrome de Horner (pupila contraída, párpado muy discretamente caído). La tasa de aparición varía mucho entre las diferentes series (0-6,9%), aunque las últimas publicaciones señalan tasas muy bajas próximas a cero (0-0,15% de los pacientes). Muchos de estos casos son sólo temporales, desapareciendo en semanas o meses.
Neumotórax (presencia de aire en cavidad torácica). Es habitual que sea de pequeño tamaño, siendo excepcional que requiera la colocación de un tubo de drenaje (0,2-0,5% de los casos). La clínica consiste en dolor torácico que aumenta con la respiración profunda.
Hemotórax (presencia de sangre en tórax). Suele ser pequeño y poco frecuente (0,1-0,3%). Pequeñas hemorragias intratorácicas que no se aclaran rápidamente pueden necesitar la colocación de un tubo de drenaje torácico.
Infección. Es otra complicación excepcional (0,1%).

http://www.cun.es/area-salud/tratamientos/simpatectomia-toracica-endoscopica-hiperhidrosis-focal-severa

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-14732010000100001&script=sci_arttext

http://hiperhidroza.com/

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